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护理团体标准 13 解读:缺血性脑卒中静脉溶栓护理

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admin01
2022-03-16 02:25:33
导语 文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的内容。
护理团体标准 13 解读:缺血性脑卒中静脉溶栓护理

护士长:还愁每月的护理业务学习不知道学什么吗?这就给安排上。  

2021-02-01中华护理学会下发护办发字【2021】3号文件,根据《中华护理学会团体标准管理办法》规定,发布经审核通过的《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》等10项团体标准的公告。

这10项团体标准将自2021年5月1日实施。下面,对团体标准T/CNAS04-2020《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》进行解读。

团体标准《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都涉及到哪些内容?

文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的以下内容:  

1      

基本要求;

2      

静脉溶栓给药;

3      

病情观察与监测。

《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都牵涉到了哪些术语和定义?

以下术语和定义,可作为医院/科室护理考试的名词解释,来强化临床护士的相关业务知识。  

1        

缺血性脑卒中 (ischemicstroke)

各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 。

2        

静脉溶栓 (intravenousthrombolysis; IVT)

静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂,以激活血栓中的纤维蛋白溶酶原,使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法 。

3        

缩略语

SBP :收缩压(systolic blood pressure)

DBP :舒张压(diastolic blood pressure)

rt-PA :重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissue plasminogen activator)

FAST :面-臂-语言测试(Face, Arm, Speech, Time)

NIHSS :美国国立卫生研究院卒中量表(national institutesof health stroke scale)

T/CNAS04-2020 《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都有哪些基本要求?

1    对于头晕、上肢无力、言语异常的患者,应立即进行FAST评估(见附表),存在任何一项异常时,应启动院内绿色快速救治通道。

附表:FAST评估表

2    应遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60 min的原则,快速完成用药前准备。

3    应建立单独静脉通路输注溶栓药物。

4    在溶栓前至溶栓结束24 h内,应监测血压(SBP≤180 mmHg,DBP≤100 mmHg)、意识、肌力、言语变化,应与医生共同关注患者。

划重点:溶栓给药时间≤60 min、单独静脉通路输注溶栓药物、溶栓过程中重点进行血压监测。

如何进行静脉溶栓给药

1      应遵医嘱测末梢血血糖、采集静脉血标本并快速送检,建立静脉通路,并连接多功能心电监护仪。

2      应遵医嘱给药,输注 rt-PA 时,1 min 内推注总量的 10%,其余剂量在 60 min 内静脉输注完毕;

输注尿激酶时,持续静脉输注 30 min 完毕。

3      如出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐,或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现,应立即询问医生是否停用溶栓药物,并做好再次行CT检查的准备。

划重点:   血标本的快速送检、静脉溶栓给药要上监护仪、遵医嘱给予溶栓药物、溶栓期间严密观察神经功能变化。

静脉溶栓需要做哪些病情观察与监测?

1      静脉溶栓后初次进食、水和口服药前,宜使用洼田饮水试验(附图)筛查吞咽障碍风险。

附:洼田饮水试验  

嘱患者端坐或半坐卧位,饮下30ml温开水,观察呛咳情况  

6291646867940657这个图,也可作为临床评估患者出现吞咽障碍,是否需要留置胃管的依据。

2  应关注血压变化,按表1中的频次进行监测并记录。

表1血压监测频次75561646867940923

3      突发意识水平下降、剧烈头痛、恶心/呕吐、血压骤升、瞳孔改变等表现时,应立即报告医生,并做好抢救准备。

4      出现表2中描述的出血表现时,应立即报告医生,并观察出血量及性质变化。

表2静脉溶栓后常见出血部位及表现

5      出现口、舌、咽部肿胀或呼吸困难时,应立即报告医生,并做好高流量吸氧及气管插管的准备。

6      出现寒战、心率增快、皮疹、荨麻疹及休克等药物过敏症状时,应立即报告医生。

划重点:   溶栓用药期间,重点关注患者的血压,以及是否有出血、过敏等临床表现,医护人员要有做好随时抢救的意识和准备。

总之:

  护理团体标准T/CNAS04-2020 《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》给临床医护人员规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测等相关重要内容。有了以上这个护理团体标准,护理人员在为缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓护理时,临床工作将进一步得到规范,护理工作质量、患者安全将会更加有保障。

(来源:中卫护研院)

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