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医养结合政策监管

2021-02-25 16:55


       在中国,随着老龄化进程的加快,医疗与护理相结合的医养结合政策正成为解决老龄化问题的重要手段。老年人的需求主要来自医疗、护理和生活护理,其中医疗、护理和生活护理是最刚性的需求。如何有效协调这三种关系,促进其互动成为关键。
       根据卫生保健委员会发布的《关于建立和完善老年人卫生服务体系的指导意见》(以下简称《指导意见》)和《关于深化医护结合发展的若干意见》(以下简称《若干意见》),目前我国开展医护结合工作的重点是增加供给。供应重点是养老机构及其周边,以及周边社区。
       医养结合政策的意见明确指出:“养老机构也可以通过服务外包、委托经营等方式为老年人提供医疗服务。鼓励老年医院与周边康复医院(康复医疗中心)、养老院(护理站)、临终关怀中心等连续性医疗机构密切合作,建立合作机制。也就是说,在促进养老机构内部医疗服务的同时,也鼓励养老机构与周边医疗机构的合作。
      “实施提高社区医护结合能力项目,重点利用社区卫生服务机构、乡镇卫生院或社区养老机构、养老院等现有资源。内部改建和扩建一批社区(乡镇)医疗服务设施,为社区(乡镇)居家的残疾人(包括弱智)老年人提供综合医疗服务。社会希望养老和医疗机构密切合作,共同促进医疗和护理相结合的发展。
       就服务供给而言,在养老机构中设立医疗机构或仅通过社区医疗机构推动医护结合是不现实的。我国虽然不缺乏医疗资源,但优质医疗资源依然短缺。老年人的一般医疗需求似乎不需要良好的技术能力来满足,但由于他们面临许多疾病,治疗仍然需要从更专业的角度考虑,这对基层医生的能力提出了严峻的挑战。因此,从更现实的角度来看,政策为残疾老人提供基层医疗护理服务,更倾向于技术需求较弱的人群。
       对于更专业的医疗需求,上级医疗机构主要以医学会或医学会的形式提供给基层医疗机构。但同时也遇到了第二个问题。中国医院整体实力较弱。在老年人患病的前提下,只有专科治疗服务模式在能力上不匹配。
     《老年人健康指导》明确指出:“二级及以上综合医院有条件开设老年医学,到2022年二级及以上综合医院开设老年医学的比例将达到50%。各地区要根据实际情况加强老年医院建设。注重对老年人的综合评价和老年综合征的诊治,促进老年医疗从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多种辅助模式转变。这个要求主要是为了满足老龄化问题的需要。然而,在我国老龄事业长期积累的现行体制下,如何做好老龄事业建设仍面临诸多挑战。除了全科医生短缺,医院如何转型,医保支付方式如何改革是关键。
但由于医疗保险长期只覆盖医疗服务,护理及生活护理服务又缺少缴费者,医疗不全的老人长期护理服组合链无法完成。《老年人保健指导意见》提出:“探索建立从家庭、社区到家庭的专业化养老服务模式。开展老年人基本公共卫生服务,开展残疾老年人家庭健康评估和保健服务。通过政府购买服务支持社区嵌入式养老服务组织的发展。以养老院(站)、护养中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构和社区日托中心、乡镇敬老院等具有长期护理服务能力的机构为基础,为残疾老年人提供长期护理服务。
但近三年的长期护理保险试点项目显示,其资金主要来源于医疗。在医疗资金短缺的情况下,长期护理保险将在未来单独融资。然而,在企业整体减负的背景下,各地的融资渠道和发展趋势将面临一些挑战。而且在服务提供和监管方面,目前还缺乏专业机构,地方监管相对宽松,未来监管会更加严格。随着监管要求的提高,优质的专业服务组织可能会出现,这也将促进长期保险的未来发展。
      还明确规定了医养结合政策的范围,禁止滥用医疗保险支付养老:“明确规定医疗保健服务和养老服务的支付范围,基本医疗保险基金只能支付符合基本医疗保险范围的疾病诊疗、医疗保健、医疗康复等医疗保健服务,不能支付生活护理等养老服务。在实行长期护理保险制度的地区,残疾老年人的长期护理费用由长期护理保险按规定支付。鉴于我国医疗保险诈骗率高,在医疗领域更为严重,有必要划清界限。另外,即使未来长期保险的规模扩大,监管力度也会逐渐加强,原来骗取保险盈利的模式也将一去不复返。
      本质上,养老金行业的规模扩张主要取决于支付者。无论是照护服务还是生活照护,在获得被保险人赔偿后,相关市场发展迅速,市场整合加快。但付款人的进入也给市场服务主体带来了很大压力。随着付款人的进入,相关的标准和监管会越来越严格,原有的市场会重新规范。更重要的是,支付方对成本控制的要求非常明确,会导致养老服务的利润越来越少。虽然规模已经开始,但利润逐渐下降,迫使服务提供商控制成本。然而,为了更好地吸引用户,服务提供商必须提高服务质量,逐步完善软件和硬件,从而增加成本,并与支付者控制成本的压力相冲突。因此,一旦养老服务增加,其自身的约束会相对较大,尤其是面临长期亏损的风险,最终会促进市场的融合。

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