护理团体标准 13 解读：缺血性脑卒中静脉溶栓护理
护士长：还愁每月的护理业务学习不知道学什么吗？这就给安排上。
2021-02-01中华护理学会下发护办发字【2021】3号文件，根据《中华护理学会团体标准管理办法》规定，发布经审核通过的《成人有创机械通气气道内吸引技术操作》等10项团体标准的公告。
这10项团体标准将自2021年5月1日实施。下面，对团体标准T/CNAS04－2020《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》进行解读。
团体标准《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都涉及到哪些内容？
文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的以下内容：
1
基本要求；
2
静脉溶栓给药；
3
病情观察与监测。
《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都牵涉到了哪些术语和定义？
以下术语和定义，可作为医院/科室护理考试的名词解释，来强化临床护士的相关业务知识。
1
缺血性脑卒中 (ischemicstroke)
各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 。
2
静脉溶栓 (intravenousthrombolysis; IVT)
静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂，以激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法 。
3
缩略语
SBP ：收缩压（systolic blood pressure）
DBP ：舒张压（diastolic blood pressure）
rt-PA ：重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissue plasminogen activator）
FAST ：面-臂-语言测试（Face, Arm, Speech, Time）
NIHSS ：美国国立卫生研究院卒中量表（national institutesof health stroke scale）
T/CNAS04－2020 《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》都有哪些基本要求？
1 对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估（见附表），存在任何一项异常时，应启动院内绿色快速救治通道。
附表：FAST评估表
2 应遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60 min的原则，快速完成用药前准备。
3 应建立单独静脉通路输注溶栓药物。
4 在溶栓前至溶栓结束24 h内，应监测血压（SBP≤180 mmHg，DBP≤100 mmHg）、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者。
划重点：溶栓给药时间≤60 min、单独静脉通路输注溶栓药物、溶栓过程中重点进行血压监测。
如何进行静脉溶栓给药？
1 应遵医嘱测末梢血血糖、采集静脉血标本并快速送检，建立静脉通路，并连接多功能心电监护仪。
2 应遵医嘱给药，输注 rt-PA 时，1 min 内推注总量的 10%，其余剂量在 60 min 内静脉输注完毕；
输注尿激酶时，持续静脉输注 30 min 完毕。
3 如出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐，或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现，应立即询问医生是否停用溶栓药物，并做好再次行CT检查的准备。
划重点： 血标本的快速送检、静脉溶栓给药要上监护仪、遵医嘱给予溶栓药物、溶栓期间严密观察神经功能变化。
静脉溶栓需要做哪些病情观察与监测？
1 静脉溶栓后初次进食、水和口服药前，宜使用洼田饮水试验（附图）筛查吞咽障碍风险。
附：洼田饮水试验
嘱患者端坐或半坐卧位，饮下30ml温开水，观察呛咳情况
2 应关注血压变化，按表1中的频次进行监测并记录。
表1血压监测频次
3 突发意识水平下降、剧烈头痛、恶心/呕吐、血压骤升、瞳孔改变等表现时，应立即报告医生，并做好抢救准备。
4 出现表2中描述的出血表现时，应立即报告医生，并观察出血量及性质变化。
表2静脉溶栓后常见出血部位及表现
5 出现口、舌、咽部肿胀或呼吸困难时，应立即报告医生，并做好高流量吸氧及气管插管的准备。
6 出现寒战、心率增快、皮疹、荨麻疹及休克等药物过敏症状时，应立即报告医生。
划重点： 溶栓用药期间，重点关注患者的血压，以及是否有出血、过敏等临床表现，医护人员要有做好随时抢救的意识和准备。
总之：
护理团体标准T/CNAS04－2020 《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》给临床医护人员规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测等相关重要内容。有了以上这个护理团体标准，护理人员在为缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓护理时，临床工作将进一步得到规范，护理工作质量、患者安全将会更加有保障。
（来源：中卫护研院）